年级 班级

学号

专业名称

身份证号

休学时间

（年月日）

复学时间

（年月日）

本

人

申

请

学生本人或家长签字： 年 月 日

二

级

学

院

意

见

盖 章

学院领导签字： 年 月 日

卫

生

所

意

见

盖 章

学院领导签字： 年 月 日

教

务

处

意

见

盖 章

处长签字： 年 月 日

校

长

意

见

校长签字： 年 月 日